EMENTAEstudo do regime regulatório e operacional dos atendimentos de urgência e emergência na saúde suplementar. Conceituação e diferenciação entre urgência e emergência à luz da Lei nº 9.656/98 e da Resolução CONSU nº 13/1998; carências aplicáveis e cobertura durante o período de carência; reembolso e garantia de atendimento; limites de cobertura conforme a segmentação assistencial; remoção e transferência hospitalar; particularidades do processo gestacional; penalidades administrativas aplicáveis pela ANS; e principais entendimentos do Poder Judiciário sobre a matéria.OBJETIVO GERALCapacitar os participantes a identificar, classificar e conduzir corretamente as demandas de urgência e emergência, assegurando a cobertura devida ao beneficiário, a conformidade regulatória da operadora e a mitigação de riscos assistenciais, administrativos e judiciais.OBJETIVOS ESPECÍFICOSDistinguir com segurança as situações de urgência e de emergência e seus efeitos sobre a cobertura.Aplicar corretamente as regras de carência e os limites de cobertura por segmentação assistencial (ambulatorial, hospitalar e referência).Operacionalizar o atendimento das solicitações nos canais de relacionamento e os fluxos de reembolso, remoção e transferência.Reconhecer as penalidades administrativas cabíveis e os principais posicionamentos do Judiciário para orientar decisões e reduzir litígios.CONTEÚDO PROGRAMÁTICO1. Conceitos e diferenciações de urgência e emergência — definições legais da Lei nº 9.656/98 (art. 35-C) e da Resolução CONSU nº 13/1998: emergência como situação que implica risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, atestada pelo médico assistente, e urgência como evento resultante de acidente pessoal ou de complicações no processo gestacional. Efeitos práticos da correta classificação sobre o fluxo de cobertura.2. Carências aplicáveis — prazo máximo de 24 horas de carência para os casos de urgência e emergência (art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98) e as regras de cobertura durante o período de carência definidas pela CONSU nº 13/1998, incluindo a limitação às primeiras 12 horas do atendimento em caráter ambulatorial.3. Solicitações de reembolso em procedimentos de urgência e emergência — hipóteses de reembolso quando não for possível a utilização da rede credenciada/referenciada, critérios e prazos de pagamento, base de cálculo e documentação exigida, com atenção às regras dos planos com previsão de livre escolha.4. Garantia de atendimento em procedimentos de urgência — aplicação da RN nº 566/2022, que fixa o atendimento imediato para os casos de urgência e emergência, e as obrigações da operadora quanto à disponibilização de prestador e ao registro/monitoramento do atendimento.5. Atendimento às solicitações de urgência e emergência nos canais de atendimento — acolhimento das demandas nos canais de relacionamento (central, presencial e digital), geração e informação de protocolo e prazos de resposta, observadas as diretrizes da RN nº 623/2024 sobre atendimento ao beneficiário.6. Limites de cobertura em situações de urgência e emergência — extensão da cobertura conforme a segmentação assistencial contratada — plano ambulatorial (até as 12 primeiras horas), plano hospitalar e plano-referência (cobertura integral) — e as situações em que a cobertura cessa ou exige complementação.7. Remoção e transferência hospitalar — responsabilidade da operadora pela remoção do paciente, inclusive para unidade do SUS quando esgotada a cobertura, com manutenção de ambulância adequada até o efetivo registro na unidade de destino, e o termo de responsabilidade nas opções do beneficiário.8. Urgência e emergência no processo gestacional — cobertura das complicações do processo gestacional como urgência, o alcance da proteção nos planos com e sem segmentação obstétrica e a articulação com as regras de atenção ao parto e ao recém-nascido.9. Penalidades aplicáveis — infrações e sanções administrativas cabíveis pela negativa ou pela demora indevida no atendimento de urgência/emergência, conforme a norma de penalidades da ANS (RN nº 489/2022), e os mecanismos de fiscalização e reparação (NIP).10. Entendimentos do Poder Judiciário sobre urgência e emergência — principais orientações jurisprudenciais, incluindo a tendência de afastamento da carência e da limitação das 12 horas nos casos de emergência com risco de vida, e o impacto desses entendimentos na gestão de negativas e no contencioso.METODOLOGIAAula expositiva dialogada apoiada em slides, com leitura dirigida dos dispositivos legais e regulatórios e discussão de estudos de caso reais de negativa, reembolso e remoção. Ao final, rodada de perguntas e respostas e resolução comentada de situações-problema trazidas pelos participantes.Temos condições especiais para participação em grupo: contato@regulamentarsaude.comREGULAMENTAR SAÚDECNPJ N 48.822.230/0001-62