Participe desta análise de caso real de never event, com relato e contextualização técnica, trazendo reflexões e condutas de prevenção. O encontro conta com a palestra da Farmacêutica Professora Maria Auxiliadora Parreiras Martins, da Faculdade de Farmácia da UFMG e ISMP Brasil–MG, com coordenação da Enf. Profa. Flávia Latini, da Escola de Enfermagem da UFMG, REBRAENSP Polo Minas Gerais e Núcleo de Segurança do Paciente de BH. Venha refletir sobre práticas seguras e os caminhos para fortalecer a cultura de segurança.